تخطيط القلب الكهربائي ECG

تخطيط القلب الكهربائي ECG

* المصطلح : يشير اختصار الـECG إلى عبارة electrocardiogram أو electrocardiograph , و في بعض الدول الاختصار هو EKG.
* الاستخدام : يعتمد وضع التشخيص السريري على القصة المرضية بشكل رئيسي و الفحص السريري , و يقدم الـECG دليلاً لدعم التشخيص , و قد يكون ضرورياً لتدبير المريض في بعض الحالات , و على أي حال فمن الضروري النظر إلى الـECG على أنه أداة و ليس نهاية للتشخيص , و بإمكاننا القول أننا نستطيع أن نستفيد من الـECG في الحالات التالية:

* تحديد النظم القلبي.
* تحديد حالة النسج الناقلة في القلب.
* جمع معلومات عن سعة الحجرات القلبية.
* كشف إقفار و احتشاء العضلة القلبية.
* كشف تأثيرات بعض الأدوية على القلب.

* الآلية:
القاعدة الأساسية للـ ECG تعتمد على أن التنبيه الكهربائي للخلية العضلة القلبية يسبب زوالاً في استقطاب غشاء الخلية , ينتشر زوال الاستقطاب على طول الليف العضلي ثم إلى الألياف العضلية المجاورة , ما ينتج عنه موجة متقدمة لزوال الاستقطاب تعبر العضلة القلبية و تشكل تياراً كهربائياً قابلاً للقياس عبر مسارٍ توضع على سطح الجسم , تُضخَم و تعرض على شكل مخطط قلب كهربائي . (3)
من وجهة نظر كهربائية , فإن القلب يعمل و كأنه حجرتان منفصلتان , فتتقلص كلا الأذينتين بداية , ثم يتبعهما كلا البطينين .


شكل مخطط القلب الكهربائي الطبيعيThe Shape of ECG

* P Wave : إن الكتلة العضلية للأذينات صغيرة مقارنة بالكتلة العضلية للبطينات , بالتالي : التغيرات الكهربائية المرافقة لتقلص الأذينات تكون أصغر , و تُمثَل على مخطط القلب الكهربائي بموجة تسمى "الموجة P".
* PR Interval : هي الفترة الممتدة من بداية الموجة P إلى بداية المركب QRS سواء كانت بدايته بموجة Qأو بموجة R ,و خلال هذه الفترة ينتقل التنبيه عبر العقدة الأذينية البطينية , حزمة هيس و تفرعاتها , و ألياف بوركنج, و هي تمثل الوقت المطلوب لانتقال الاستثارة من الـSA node إلى البطينات.
* QRS Complex : كتلة البطينات العضلية كبيرة , ولذلك ينعكس تأثيرها على مخطط القلب الكهربائي بشكل كبير , و يسمى الجزء من المخطط الذي يمثلها بـ "المركب QRS".
* ST Segment : و هي تمثل الفترة بين نهاية زوال استقطاب البطينات , و بدء عودة الاستقطاب.
* T Wave : عودة استقطاب البطينات إلى حالها قبل زوال الاستقطاب تتمثل بالموجة T.
* U Wave : و هي تمثل عودة استقطاب خلايا العضلة القلبية المتوسطة , أي التي تقع بين الشغاف و التامور , بالإضافة إلى الجهاز العقدي الناقل (*)
(*) : يبدو أن هناك خلافاً حول ما تمثله الموجة P فبينما يشير الكتاب ABC of ECG إلى ما أوردته عن معنى الموجة P فإن مراجع أخرى تختلف بتفسير هذه الموجة في الحالة الطبيعية , و لكن ما أوردته كان أكثرها حداثة بالإضافة إلى كونه أكثرها منطقية , فاقتضى التنويه.


السرعة والزمن Time and Speeds

* تسجل آلات الـECG التبدلات الكهربائية برسم خط على ورق متحرك.
* كل آلات تسجيل الـECG تعمل بسرعة قياسية و تستخدم مربعات بأبعاد قياسية.
* كل مربع كبير (5 مم) يمثل (0.2 ثانية) أو (200 ميلي ثانية) , أي هناك 5 مربعات كبيرة في كل ثانية , و 300 مربع في الدقيقة , لذلك : فإن حدثاً ما على الـECG –كمركب الـQRS- الذي يحدث بمعدل مركب واحد في كل مربع كبير , يحدث عملياً بمعدل 300 مرة في الدقيقة.
* يمكن الاعتماد على الخاصية السابقة بقياس المسافة بين مركبي QRS في حساب النظم القلبي Heart rate , و سنرى كيفية تطبيق ذلك لاحقاً.
* كل مربع صغير يمثل 0.04 ثانية , و مجموع 5 مربعات صغيرة تشكل مربعاً كبيراً واحداً.





مبادئ عامة General Principles

* إن ارتسام الموجة على مخطط القلب الكهربائي يتعلق باتجاه انتشار الإشارة الكهربائية فيما إذا كان باتجاه المسرى اللاقط أو بعيداً عن المسرى اللاقط.
* الموجة الكهربائية التي تتجه باتجاه المسرى اللاقط ترتسم بشكل موجة مرتفعة (إيجابية) بالنسبة إلى خط السواء الكهربائي.
* الموجة الكهربائية التي تتجه بعيداً عن المسرى اللاقط ترتسم بشكل موجة عميقة (سلبية) بالنسبة إلى خط السواء الكهربائي.
* عندما تكون الموجة الكهربائية عمودية على المسرى اللاقط ترتسم موجة ثنائية الطور (3) .


معدل النبض القلبي Rate

* يستخدم مصطلح "تسرع القلب Tachycardia" لوصف النبض القلبي عندما يتجاوز الـ100 ضربة في الدقيقة.
* يستخدم مصطلح "بطء القلب Bradycardia" لوصف النبض القلبي عندما يكون أقل من 60 ضربة في الدقيقة , او 50 ضربة في الدقيقة أثناء النوم.
* كما رأينا سابقاً فإن مربعاً كبيراً واحداً من مربعات ورق التخطيط يمثل 0.2 ثا , و بالتالي عندما يكون النظم القلبي منتظماً فبإمكاننا الحصول على النبض القلبي بحساب عدد المربعات الكبيرة بين موجتي R متتاليتين , و من ثم تقسيم 300 على هذا العدد.
* يمكن أيضاً حساب عدد المربعات الصغيرة الموجودة بين موجتي R متتاليتين , و تقسيم 1500 على هذا العدد.
* عندما يكون النظم القلبي غير منتظم , بإمكاننا الحصول على النبض برسم مخطط متواصل لاتجاه واحد , عندها فإنه في كل ثانية يتم تسجيل 2.5 سم من المخطط , بالتالي , بإمكاننا حساب النظم بحساب عدد مركبات QRS الموجودة في 10 ثوان –أي 25 سم- و من ثم ضربها ب6.


النظم Rythm

* لتحديد النظم القلبي , نقوم بتسجيل طويل على أحد الاتجاهات للحصول على مخطط طويل مرسوم من هذا الاتجاه , و عادة الاتجاه المستخدم هو الاتجاه القياسي الثاني II نظراً لأنه يوضح الموجة P بشكل جيد.
* النظم الجيبي Sinus Rhythm : هو النظم الناشئ في العقدة الجيبية الأذينية , و المنتشر إلى البطينات.
* قد تظهر لدى الرياضيين والشباب أشكال أخرى من النظم بشكل طبيعي , و خاصة أثناء النوم.
* اللانظمية الجيبية Sinus Arrhythmia :هو تبدل في النبض القلبي ما بين الشهيق و الزفير , حيث يكون هناك تبدل بين ضربة و أخرى فيزداد النبض أثناء الشهيق , و هو منعكس مبهمي استجابة لزيادة العود الوريدي الذي يحدث أثناء الشهيق.


الاتجاهات المستخدمة في تخطيط القلب الكهربائي The Leads in ECG

* الاتجاهات الصدرية من V1 إلى V6 : و هي اتجاهات تنظر إلى القلب في مستوى أفقي.
* اتجاهات الأطراف I , II , III , aVL , aVR, aVF : و هي تنظر إلى القلب في مستوى عمودي.
* تجمع المعلومات من الاتجاهات ال12 السابقة لتشكل مخطط القلب الكهربائي الطبيعي.



محور القلب Cardiac Axis

* الاتجاهان القياسيان II و aVR ينظران إلى القلب بشكل متعاكس –كما يظهر من الشكل الأوسط في الفقرة السابقة- و إذا نظرنا إلى الجسم من الأمام , فإن موجة زوال الاستقطاب تنتشر عبر البطينات من الساعة 11 إلى الساعة 5 , وبالتالي غالباً ما ترتسم الموجة بشكل عميق (سلبي) على الاتجاه aVR و مرتفع (إيجابي) على الاتجاه II.
* محور القلب : هو محصلة اتجاه موجة زوال استقطاب البطينات عندما ننظر إلى القلب من الأمام.
* بالإمكان تحديد محور القلب بشكل أساسي من خلال المركب QRS عل الاتجاهات I ,II , III.
* المحور الكهربائي العادي والذي يتجه من الساعة 11 إلى الساعة 5 يعني أن محصلة موجة زوال الاستقطاب تتجه إلى الاتجاهات I , II , III و لهذا فهي ترتسم بشكل موجات إيجابية بصورة رئيسية على هذه الاتجاهات , و سيكون مرتسمها أكبر في الاتجاه II مما هو عليه في الاتجاهين I , III.
* يكون المحور الطبيعي للقلب واقعاً بين الزاوية -30ْ و الزاوية +90ْ.
* في ضخامة للبطين الأيمن : سينحرف المحور باتجاه الأيمن , و بالتالي سيصبح ارتسام الموجة QRS على الاتجاه I سلبياً , بينما سيصبح المرتسم على الاتجاه III أكثر إيجابية (انظر الشكل) , هذا ما يسمى انحراف المحور الأيمن , و هو يرتبط بشكل رئيس بالحالات الرئوية التي تسبب جهداً إضافياً على البطين الأيمن , بالإضافة إلى اعتلالات القلب الخلقية.
* في ضخامة البطين الأيسر : سينحرف المحور باتجاه الأيسر , و سيصبح مركب QRS سلبياً بشكل رئيسي على الاتجاه III , و لا يكون انحراف المحور الأيسر ذا دلالة إلا إذا رافقه أيضاً مركب QRS سلبي على الاتجاه II و غالباً ما تكون المشكلة في التوصيل أكثر من كونها مشكلة في ضخامة البطين الأيسر.